Article aléatoire : La douleur en pédiatrie

E. PICHARD-LEANDRI, M. MEIGNIER

 

 

INTRODUCTION

Depuis quelques années, les antalgiques ont heureusement pris une réelle place en pédiatrie. Le recours à des produits ou à des techniques regardées autrefois comme dangereuses est devenu réalité : Donner de la morphine à un enfant par exemple n’est plus ni exceptionnel, ni synonyme de fin de vie.

 

L’arsenal thérapeutique destiné à traiter la douleur de l’enfant s’est enrichi récemment à tous les niveaux de l’OMS. Les connaissances pharmacologiques mais surtout pharmacocinétiques commencent à être bien réelles à tous les âges de la vie offrant ainsi de bons facteurs de sécurité.

 

 

 

I - Traiter la douleur de l’enfant est une nécessité : les bonnes armes et au bon moment.

 

1 - Tous les enfants peuvent-ils souffrir ?

 

Tous les enfants, quel que soit leur âge, leur condition physique ou psychique, peuvent ressentir la douleur. Quatre conditions sont nécessaires pour que la douleur soit ressentie :

- l’existence d’une information qui représente le message douloureux,

- la propagation de ce message par les voies spécifiques vers les centres supérieurs,

- l’intégration de ces informations au niveau du cerveau,

- la mémorisation de l’expérience vécue et son expression éventuelle.

 

Ces quatre conditions sont réunies dès la naissance même chez le prématuré, indépendamment de sa faculté de verbaliser ou de communiquer. Le bébé et le grand handicapé ne sont pas protégés d’un ressenti douloureux.

 

2 - Une douleur, plusieurs douleurs.

 

Comme chez l’adulte, il existe plusieurs types de douleurs chez l’enfant. La douleur de nociception ou nociceptive est de loin la plus fréquente : en rapport avec un traumatisme externe (coup, chute, brûlure) ou interne (poussée dentaire, fracture, abcès, tumeur). Pour l’enfant “ ça fait mal là où c’est malade, un peu, beaucoup, moyen, très fort ”. Elle est en rapport avec la cause déclenchante, ce qui représente son caractère logique dans l’organisation du vécu de l’enfant.

Dans un certain nombre de cas, plus rares que chez l’adulte, elle apparaît sans cause évidente repérable immédiatement. Ces autres douleurs sont regroupées sous le terme de douleurs neurogènes ou neuropathiques (origine périphérique ou centrale). En rapport avec un traumatisme nerveux (section, contusion, étirement), elles surviennent en général à distance du traumatisme initial (quelques jours à quelques semaines) : sensations de décharges électriques et/ou de brûlures ou picotements intenses. Cette particularité explique les difficultés importantes avant l’âge de 5 ans où les sensations anormales ne sont pas forcément perçues en terme de douleur. Le concept douleur transmis par la mère fait référence aux douleurs nociceptives (douleurs dentaires, abdominales, etc....).

Les douleurs médiées par le sympathique souvent secondaires à un petit traumatisme (entorse ou contusion) se traduisent avec un délai (plusieurs semaines à plusieurs mois) par des douleurs profondes qui tirent, qui serrent, qui râpent. Associées à des sensations désagréables sur la peau et à des troubles vasomoteurs, elles augmentent au cours de la journée, disparaissent la nuit, et peuvent entraîner des handicaps transitoires sévères.

 

3 - Douleurs de l’enfant et durée.

 

Il importe de différencier la douleur aiguë de la douleur qui dure car la reconnaissance et la prise en charge y seront corrélées.

La douleur aiguë donne lieu à un cortège de signes émotionnels avec des désignations directes. Sur le plan émotionnel, l’enfant crie, hurle, pleure et bien que les mamans sachent que le cri n’est pas forcément corrélé à l’importance du traumatisme, la non consolabilité  est un élément déterminant dans le diagnostic. Ces signes émotionnels s’associent en général à des signes directs : l’enfant montre où il a mal et est très vigilant afin qu’on ne touche pas la zone abîmée. Il peut boiter et peut éviter tout mouvement. Si le diagnostique est facile, le problème est d’en apprécier l’importance  et la réponse à proposer.

- La douleur durable(voir chapitre sur l’évaluation) :

Les signes se modifient et en cas de douleurs intenses, 2 à 3 jours suffisent à imprimer un impact sous forme d’atonie psychomotrice qui gommera, avec le temps, tous les signes émotionnels.

- Les douleurs récurrentes :  (douleurs abdominales, migraines et drépanocytose)

Douleurs aiguës répétitives nécessitant une prise en charge médicamenteuse adaptée, une prise en charge de la cause, et l’utilisation de moyens adjuvants.

- Les plaintes récurrentes à la différence des douleurs récurrentes, il est parfois très difficile de trouver une cause objectivable. Il faudra toujours se souvenir que des plaintes récurrentes peuvent être la traduction d’une maltraitance quel que soit l’âge de l’enfant.

 

Au total, il faut ici retenir ce qui doit alerter et maintenir les professionnels des soins en pédiatrie constamment en éveil.

 

 

 

4 - Auto ou hétéroévaluation, les échelles.

 

Les échelles d’évaluation sont détaillées dans un autre chapitre mais il faut souligner ici deux choses :

 

·   Le déni de la douleur

Présent à tous les âges, en raison de la formulation de la question, lorsque l’enfant est petit, parce que la douleur chez le plus grand a été provoquée par une “désobéissance”. La meilleure façon de poser la question de la douleur ne doit pas être binaire : “est-ce que tu as mal ?”, mais “Il me semble  que tu as mal ?  Pouvons-nous en parler ?”.

 

·   L’examen clinique

Quel que soit le degré de communication de l’enfant, et s’il ne s’agit pas d’une douleur aiguë évidente dans sa genèse et sa localisation, l’examen a un rôle fondamental et doit se dérouler selon une méthodologie précise par un examen en 4 temps :

• Regarderl’enfant quand il rentre, quand il s’assoit, quand il joue.
• Ecouterles parents quand il est petit, mais lui-même quand il est plus grand
• Entrer en contactavec l’enfant et obtenir l’homéostasie psychoaffective. Le dialogue corporel et relationnel doit être obtenu avant d’examiner en toute sérénité. Toute modification comportementale et/ou affective en cours d’examen devient alors témoin de douleur si ces conditions étaient stables.
• Examiner. L’examen est fait avec lenteur et progressivité. Le déshabillage est en général pratiqué par le parent ou le proche afin d’éviter toute réaction phobique.

 

Examen de la sensibilité superficielle par un toucher léger (petite peluche, petit jouet) : de chaque côté du corps, symétriquement, comparativement dermatome par dermatome. Sensibilité profonde : palpé roulé superficiel local, segmentaire et généralisé, puis pression douce des masses musculaires, pression des os. Articulations : examinées de façon passive et active. Exploration de la motricité et des réflexes musculo-cutanés et ostéo-tendineux. Il se termine par un examen pédiatrique traditionnel complet.

Au terme de l’intégration des données théoriques et des données cliniques, on est en mesure de préciser le type de douleur, son intensité, sa localisation et de proposer le traitement adapté.

 

5 - Les médicaments, comment les utiliser ?

 

Les vides existant aux différents niveaux de l’échelle OMS ont été comblés depuis peu bien qu’il existe encore des insuffisances d’alternatives en particulier pour les opiacés.

 

·   Les médicaments du  palier I

Paracétamol : entre 50 et 60 mg/kg/jour. Voies d’administration : orales et rectales (15 mg/kg à chaque prise, 4 fois par jour). Présentations en sirop ou comprimé : totalement adaptées à l’utilisation familiale (dose directement reliée au poids) ce qui limite les erreurs à la maison.

Paracétamol injectable ou propacétamol : perfusion intraveineuse de 10 à 15 minutes toutes les 4 à 6 heures. L’AMM a été obtenue en 1999 pour le nourrisson.

Acide acétylsalicylique ou aspirine : voies orale, rectale, intraveineuse. Dose : 50 à 80 mg/kg/jour en 4 fois.

Médicaments courants d’usage familial : très peu d’accidents en France. L’alternance en cas de fièvre de ces deux molécules ne se justifie pas, mais reste une recommandation pour éviter la toxicité de chacun de ces médicaments.

 

·   Les médicaments du niveau II 

Ce palier qui fut relativement désert pour le nourrisson vient d’être comblé par :

- l’autorisation d’AMM pour le sirop de codéine : 3 à 5 mg/kg/jour à partir de l’âge d’un an.

- association paracétamol-codéine : AMM pour le même âge (Efferalgan codéine en cp sécable)

- Nalbuphine ou NubainÒutilisé largement à l’hôpital : AMM à partir d’un an, devrait être présent « en ville ». Voie IV recommandée, voies IM et SC étant douloureuses, dose : 1,2 mg/kg/jour. Voie rectale peut rendre service aux urgences : 0,3 - 0,4 mg/kg en une fois.

 

·   Les AINS

 

Produit Posologie/jour	Spécialités	Posologie/prise Voie et rythme d’administration	AMM Recommandations Précautions Contre-indications
Acide niflumique 40 à 80 mg/kg/jour	NIFLURILÒ - suppositoires enfants à 400 mg - gélules à 250 mg	2 à 3 prises/jour	AMM à partir de 6 mois
Acide tiaprofénique 10 mg/kg/jour	SURGAMÒ - cp à 100 mg	3 cp prises/jour	AMM âge > 3 ans et poids > 15 kg
Diclofénac 3 mg/kg/jour	VOLTARENEÒ - cp à 25 mg - cp à 50 mg - suppositoires à 25 mg VOLDALÒ - cp à 25 mg - cp à 50 mg - suppositoires à 25 mg XENIDÒ - cp à 25 mg - cp à 50 mg - suppositoires à 25 mg	2 à 3 prises/jour	AMM âge > 1 an et poids > 17 kg     Le plus toxique
Ibuprofène 30 à 50 mg/kg/jour Anti-inflammatoire à dose élevée Antalgique à faible dose Antipyrétique	ADVILÒ - cp à 200 mg ADVILÒsirop 5 ml = 100 mg BRUFENÒ - cp à 400 mg - suppositoires à 500 mg NUROFENÒ - cp à 200 mg NUROFENÒsirop - 5 ml = 100 mg	3 à 4 prises/jour 10 mg/kg/prise	AMM : âge > 6 mois (sirop) et > 15 ans (cp)
Naproxène 10 à 20 mg/kg/jour	APRANAXÒ - cp à 275 mg - sachets à 250 mg NAPROZYNEÒ - cp à 250 mg - suppositoires à 250 mg	2 prises/jour	AMM âge > 5 ans et poids > 25 kg

 

D’après Jean Paul DOMMERGUES et Elisabeth FOURNIER-CHARRIERE “ Douleur et urgences chez l’enfant ” Arnette Blackwell, Paris 1995.

 

·   Les Médicaments du niveau III

C’est en 1997 que le Journal Officiel autorise et fixe les posologies de l’enfant pour la morphine. Jusqu'à cette date, l’AMM ne valait que pour les enfants de plus de 30 mois.

 

Dénomination des médicaments	Voie	de 0 à 1 mois	de 1 à 30 mois	de 30 mois à 15 ans
Morphine (chlorhydrate de) ou (sulfate de) forme à libération immédiate	orale   sous cutanée   intraveineuse	à   éviter   absolument	1 mg/kg à partir de 6 mois 0,5 mg/kg à partir de 6 mois 0,3 mg/kg à partir de 6 mois	1 mg/kg   0,5 mg/kg   0,3 mg/kg

 

 

- La morphine : quand et comment l’utiliser ?

Utilisée pour une douleur nociceptive d’emblée extrêmement importante (multi fractures) ou si échec des médicaments du niveau II. Voie orale préférée d’emblée (à la maison ou à l’hôpital). Administrée sous forme de sirop : 0,2 mg/kg toutes les 4 heures. Equilibre antalgique obtenue en augmentant la posologie de 30 à 50 % toutes les 12 heures. peu pratique au long cours en raison des prises répétées. Une fois l’équilibre obtenue, morphine retard, MoscontinÒpour les plus grands qu’ils peuvent avaler, et SkénanÒpour les plus petits qui risquent de croquer.

A l’hôpital, voie IV utilisée quand  voie orale impossible. Recommandation pour les bonnes pratiques cliniques sur la douleur post-opératoire, 1996, AP-HP : Utilisation discontinue 0,02 à 0,1 mg/kg toutes les 2 à 4 heures, ou mieux encore perfusion continue 0,01 à 0,02 mg/kg/heure chez le nouveau-né et 0,01 à 0,05 mg/kg/heure chez l’enfant après une dose de charge de 0,1 mg/kg.

Dans les conditions péri-opératoires ou lors de maladies graves, peut être mise en route une PCA (analgésie contrôlée par le patient) : modalités différentes si douleurs aiguës post-opératoires ou si douleurs durables (cancer ou du SIDA). La titration initiale en cas de maladie durable requiert des doses initiales plus élevées calculées en fonction des doses orales antérieurement utilisées.

 

Les autres médicaments sont des médicaments coanalgésiques adaptés aux douleurs neuropathiques. Comme pour l’adulte, il n’y a pas d’AMM stricto sensu dans ce type d’utilisation. En fonction de la symptomatologie, dysesthésique (fourmillement, brûlure) ou fulgurante (décharge électrique) :  antidépresseur ou anticonvulsivant, la palette est encore plus restreinte pour l’enfant.

 

6 - Les autres techniques antalgiques

 

Utilisation récente, doivent être reconnues : bénéfice important dans la prise en charge des petites douleurs et des douleurs aux urgences.

 

·   l’anesthésie de contact : la crème EMLAÒ.

Constituée de deux anesthésiques locaux : Lidocaïne et Prilocaïne qui forment spontanément à température ambiante un mélange équimolaire soluble et huileux, émulsionnable dans l’eau, condition indispensable pour son passage transcutané. La crème EMLAÒdiffuse dans le tissu sous cutané entre 60 et 120 minutes et va se fixer sur les terminaisons nerveuses. Petits tubes de 5 grammes à 2,5% contenant 125 mg de Prilocaïne et 125 mg de Lidocaïne :  on utilise une “ noisette ” c’est à dire 1 à 2 grammes (le tiers ou le quart du tube), en prenant soin d’utiliser de plus faibles doses quand l’enfant est plus petit qu’un an. Appliquée sous un pansement imperméable, bien appliqué. Délai d’attente : 60 à 90 minutes. Effets indésirables : douleur à l’ablation du pansement, et pâleur ou érythème sur le site d’application. Indication : ponctions veineuses, ponctions lombaires (à condition d’y associer d’autres techniques antalgiques), ponction pleurale et chirurgie superficielle. Elle a obtenu son AMM dès la naissance avec les précautions de doses nécessaires (risque de méthémoglobinémie si les doses ne sont pas respectées).

 

·   le  MEOPA

Mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène. Le protoxyde d’azote, gaz très anciennement connu, fut le premier anesthésique inhalatoire. Présentation : mélange équimolaire  qui nécessite une bouteille de 3 cubages différents, 1 m3, 4 m3 ou 10 m3, un détendeur avec manomètre, un ballon d’anesthésie souple adapté à la taille de l’enfant, une valve expiratoire anti-retour dite de Rubben, et un choix de masques de taille différente, parfumés, colorés ou non, mais transparents. L’adjonction d’un sifflet peut favoriser l’acceptation du geste (implication ludique). Autoadministration souhaitable car l’application du masque de façon “ autoritaire ” peut être mal ressenti. Le mélange O2 - N2O peut et doit être associé aux techniques d’anesthésie locale loco-régionales et aux antalgiques du palier I. Contre-indications : épanchement gazeux non drainé (pneumothorax), traumatismes crânio-faciaux, traumatisme crânien avec signes neurologiques et états hémodynamiques précaires. Il a actuellement obtenu une ATU de cohorte qui devrait prendre fin pendant l’année 1999 avec l’obligation pour le laboratoire de purifier ce gaz.

 

• l’analgésie locale

Lidocaïne(Xylocaïne injectable à 0,5% ou 1%, flacon de 20 ml) : utilisée localement par infiltration, en particulier aux urgences (sutures de plaie et de petits actes). Injection : aiguille très fine 22 ou 25 G, test d’aspiration (l’absence de reflux sanguin écarte le risque d’injection IV), interrompue si résistance ou douleur nette (risque : : injection dans le nerf). Lente, car elle doit être indolore. Pour limiter la douleur de l’injection : adjoindre du bicarbonate 8,4 p.1000 en mélangeant 1 ml de bicarbonate à 9 ml de la solution d’AL. On doit attendre 5 à 10 mn pour commencer l’acte, durée d’anesthésie : environ 20 à 30 mn. Dose habituelle : 4 mg/kg. Peut s’utiliser après que la zone cutanée ait été préparée par la pommade EMLA afin de réaliser une anesthésie plus en profondeur.

Les analgésies loco-régionales doivent être réalisées par des anesthésistes connaissant les techniques.

 

7 - Les techniques adjuvantes

 

Ne s’utilisent qu’en complément des techniques médicamenteuses elles peuvent rendre de précieux services pour limiter le stress, pour pouvoir aider les parents pendant les situations difficiles en attendant l’administration d’un médicament correctement adapté. Elles sont classées en 3 groupes :

 

 

Diverses approches techniques peuvent être utilisées en fonction du stade de développement de l’enfant .

(D’après Jean Paul DOMMERGUES et Elisabeth FOURNIER-CHARRIERE “ Douleur et urgences chez l’enfant ” Arnette Blackwell, Paris 1995).

 

Age	Méthodes physiques	Distractions comportementales	Distractions imaginaires
< 2 ans	- bercement, portage, - contact enveloppant, caresses, tapotements - massage	- succion (sucette)
2-4 ans	- bercement, contact physique, câlins - application de froid ou de chaleur - massage	- souffler des bulles - démonstration du soin, - jouer à faire semblant après le soin - audition de musique
4-7 ans	- caresses, câlins - respiration - massage - application de froid ou de chaleur	- livres ou jouets attrayants - jouer à faire semblant avant et après le soin - démonstration du soin - souffler des bulles - audition de musique	- raconter une histoire favorite
7-12 ans	- relaxation - respiration - caresse et câlins - application de froid ou de chaleur - massage	- livres ou jouets attrayants - souffler des bulles - répétition du soin - démonstration du soin - audition de musique	- évasion vers une scène imaginaire
> 12 ans	- relaxation - respiration - massage - application de froid ou de chaleur	- jeux vidéo - audition de musique (walkman)	- évasion vers une scène imaginaire

 

CONCLUSION

 

La douleur aiguë est le type le plus fréquent chez l’enfant. Elle est souvent de type nociceptif, et lorsqu’elle est traumatique, peut conduire aux urgences. La “ chaîne de soins ” doit être indolore grâce à la sensibilisation des parents, des médecins traitants et à la prise en compte de la douleur de l’enfant dès son arrivée aux urgences comme une urgence de premier ordre nécessitant des programmes d’accord hospitalier avec protocoles et procédures écrits.