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Douleurs du membre fantôme

La quasi totalité des amputés de membre est concernée par la sensation fantôme. Le fantôme est le siège de sensations non douloureuses, proprioceptives, extéroceptives et motrices.

L'algohallucinose affecte près de 72 % des patients en postopératoire immédiat avec une persistance au long cours chez près de 50 % des amputés, voire une aggravation chez 5% d’entre eux. En moyenne, la douleur est évaluée à 5-6/10 sur une EVA.

 

Elles sont exceptionnelles chez l'enfant jeune, transitoires chez l'adolescent et plus fréquentes chez les sujets âgés. Il s'agit de douleurs le plus souvent distales dans le fantôme. Leur description, dans l'analyse par questionnaires, revêt un caractère neuropathique : "brûlure, décharge électrique, froid, fourmillement, crampe, contracture", mais pas exclusivement : "étau, ongle incarné, fer rouge,...". Bien qu'elles ne soient pas constantes, leur répétition en fait des douleurs chroniques. Pendant les périodes douloureuses, se manifeste un fond douloureux qui dure de quelques heures à quelques jours et sur lequel se greffent des paroxysmes de quelques secondes survenant en trains d'ondes répétitifs. Ces douleurs sont plus fréquentes chez les patients qui présentent des douleurs du moignon d'amputation, et sont atténuées par le port d'une prothèse adaptée. Il semble en effet exister une corrélation entre l'état cutané, circulatoire, musculaire du moignon et la présence de douleurs dans le fantôme.

 

Traitements

 

De nombreux traitements ne sont efficaces que de façon transitoire, ce qui explique que 75 % des amputés qui souffrent à l'issue du premier mois postopératoire ont encore des douleurs cinq ans après.

 

Médicaments

Antalgiques mineurs : Ce sont, avec les sédatifs, les substances les plus utilisées spontanément par les patients. Dans la mesure où certaines douleurs liées à l'amputation ne sont pas de nature neuropathiques, et dans la mesure où les AINS, le paracétamol, ou le néfopam ont tous, au moins en partie, une action sur des cibles centrales.

 

Psychotropes : Ils sont classiquement indiqués dans le traitement des douleurs neuropathiques.

Antidépresseurs : D'une méta-analyse des études contrôlées, il ressort que l'efficacité est rapide, certaine quoiqu'inconstante et que de faibles doses (amitryptiline < 15 mg/j ; clomipramine < 30 mg/j) suffisent, des posologies élevées compromettant l'adhésion du patient au traitement, du fait des effets secondaires. L'indication des antidépresseurs, tricycliques en particulier, concerne les douleurs continues, sourdes, à type de brûlures ou de dysesthésies.

Antiépileptiques : Les antiépileptiques sont des modulateurs des récepteurs au GABA dont les effets inhibiteurs sont connus et certains ont de plus une action sur les canaux sodiques. Bien qu'utilisés chaque fois qu'il y a des douleurs paroxystiques et fulgurantes, ils n'ont pas fait l'objet d'études contrôlées dans l'algohallucinose. Là encore, les posologies quotidiennes doivent rester modestes (baclofène < 20 mg ; clonazépam < 2 mg ; carbamazépine < 600 mg) sous peine d'abandon du traitement. La gabapentine est efficace (environ 1200mg), mais n’a pas fait l’objet d’études contrôlées chez l’amputé.

Autres sédatifs : Les barbituriques et les benzodiazépines sont largement utilisés par les patients, sans qu'aucune preuve clinique de leur efficacité n'ait été apportée

 

Autres médicaments

Clonidine : Son intérêt mérite d'être souligné dans le traitement des douleurs neuropathiques. Malheureusement, son efficacité est transitoire et le relais per os à fortes doses mal toléré, ce qui fait que sa place exacte reste à préciser.

de façon anecdotique ont été signalés : une efficacité des anesthésiques locaux per os sur les douleurs fulgurantes, après contrôle de l’action d’une perfusion intraveineuse de lidocaïne ; un effet sédatif de la calcitonine intraveineuse sur l'algohallucinose ; l'emploi avec succès de bêtabloquants.

Kétamine : Elle est utilisée dans les douleurs neuropathiques au titre de ses propriétés antagonistes NMDA. Chez des amputés, elle a été administrée par voie orale au long cours avec succès, bien  qu’une étude contrôlée n’ait pas retrouvé pas de bénéfice pour cette voie dans différentes variétés de douleurs neuropathiques.

 

Physiothérapie : De nombreux amputés découvrent d'eux-mêmes que la palpation ou la percussion du moignon soulagent leurs douleurs. Dans le même ordre d'idées, l'acupuncture, l'application de chaud ou froid, les ultrasons,  peuvent, au coup par coup, rendre service au patient, toutes ces thérapeutiques ayant l'avantage de leur innocuité.

 

Stimulation électrique : Classiquement, les douleurs de lésions nerveuses périphériques constituent les meilleures indications des techniques de stimulation électrique.

Les électrodes sont au mieux appliquées sur le moignon restant, en regard des trajets nerveux, à condition qu'il n'y ait ni allodynie, ni hyperpathie. La préférence des patients va à la stimulation dite conventionnelle, à fréquence élevée et intensité basse. La stimulation soulage d'environ 75 % les douleurs chez 70 % des patients en début de traitement. La stimulation est plus active sur les douleurs continues que sur les douleurs paroxystiques et agit mieux sur l'algohallucinose que sur les douleurs du moignon. La dépendance face aux antalgiques majeurs est un facteur d'échec.

La stimulation directe des nerfs par implantation chirurgicale d'électrodes, quoiqu'efficace dans les douleurs neuropathiques, n'est pratiquement pas utilisée.

La stimulation cordonale postérieure, de réalisation technique facile, a un taux de succès initial de près de 60 % qui s'établit à plus de 40 % avec trois ans de recul et à 30 % à cinq ans].La stimulation médullaire a l'avantage récemment reconnu de retarder l'évolution des phénomènes artéritiques qui sont responsables de douleurs même après l'amputation. La stimulation thalamique aurait, sous réserve de sélection rigoureuse des indications, un taux de succès initial élevé qui malheureusement chute à 25 % avec le temps. La stimulation électrique du cortex prémoteur qui agit vraisemblablement par activation des contrôles issus du thalamus postérieur peut soulager des patients atteints de douleurs résistantes aux thérapeutiques conventionnelles.

 

Thérapeutiques à visée psychologique : La première étape dans la prise en charge d'un amputé qui souffre est de lui fournir des explications quant à la nature des sensations fantômes. Reconnaître la réalité de ce qu'il perçoit constitue l'amorce de toute thérapeutique à visée psychologique. Le reste est question d'école. La relaxation, l'hypnose, les thérapies comportementales mobilisent l'énergie du transfert à mots couverts.